https://unsplash.com/photos/surgeon-performing-surgery-in-operating-room-qLzWvcQq-V8
Bij een groot deel van de borstsparende operaties is de tumor niet meer voelbaar zodra de patiënt op de operatietafel ligt. Beeldvormend onderzoek en voorafgaande systemische behandeling zorgen er steeds vaker voor dat een afwijking krimpt of onzichtbaar wordt voor de chirurg. Om die plek nauwkeurig te verwijderen, moet de locatie vooraf worden gemarkeerd. Wat in de spreekkamer een kort zinnetje is, is in de OK-planning en nucleaire geneeskunde een keten van afspraken, capaciteit en regelgeving.
Twee gangbare routes, twee verschillende planningslasten
De Nederlandse richtlijn voor de behandeling van mammacarcinoom beschrijft meerdere lokalisatietechnieken naast elkaar: draadgeleide lokalisatie met een radiopaque marker, plaatsing van een jodium-125-zaadje, en waar mogelijk directe echogeleide chirurgie. Elke techniek heeft een eigen tijdslijn.
Draadgeleide lokalisatie gebeurt vlak voor de operatie. Dit betekent dat de radiologie-afspraak en het OK-tijdstip strak op elkaar aansluiten, waardoor uitloop bij één patiënt direct doorwerkt op het hele dagprogramma. Een I-125-zaadje kan al vóór de start van systemische behandeling worden ingebracht, waardoor de latere afhankelijkheid van een aparte lokalisatiesessie op de ochtend van de ingreep wegvalt. De richtlijnendatabase.nl noemt dit expliciet als voordeel voor zowel resectievolume als patiëntcomfort.
De radioactieve route trekt de nucleaire geneeskunde in de planning
Die flexibiliteit van een radioactief zaadje heeft een keerzijde die niet in de spreekkamer zichtbaar is, maar wel op de agenda van de ziekenhuisorganisatie staat. Het werken met ingekapselde radioactieve bronnen is namelijk vergunnings- of registratieplichtig bij de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS). Een ziekenhuis moet stralingsbeschermingsdeskundigheid organiseren en doses en voorraden bijhouden. Ook de afvoer of overdracht van bronnen aan het einde van hun gebruiksduur moet geborgd zijn, zoals te lezen valt bij de autoriteitnvs.nl.
Dat betekent in de praktijk dat de nucleaire geneeskunde of radiologie mede het tempo bepaalt waarmee patiënten voor lokalisatie kunnen worden ingepland, los van de beschikbaarheid van OK-tijd zelf. Bij een toenemend aantal diagnoses telt elke extra schakel in die keten mee in de wachttijd tot behandeling. De iknl.nl meldt jaarlijks ruim 17.500 nieuwe diagnoses van borstkanker, goed voor circa 30% van alle kankerdiagnoses bij vrouwen.
Wat een niet-radioactief alternatief verandert aan de organisatie
Naast de gangbare radioactieve en draadgeleide methoden zijn er de afgelopen jaren niet-radioactieve markers op de markt gekomen die werken op basis van een magnetisch signaal in plaats van straling. Voor de zorgorganisatie verschuift daarmee een deel van de logistiek. Er is geen ANVS-vergunning nodig voor de marker zelf, geen aparte afvoerprocedure voor radioactief materiaal, en geen afhankelijkheid van de openingstijden of capaciteit van de nucleaire geneeskunde om een marker te laten plaatsen.
Voor magnetische tumorlokalisatie geldt bovendien dat de marker, net als het I-125-zaadje, ruim voor de operatie kan worden ingebracht, vaak al bij de diagnostische biopsie. Daardoor komen de planning van beeldvorming, eventuele neoadjuvante behandeling en operatie losser van elkaar te staan. Voor de OK-planner betekent dit minder afhankelijkheid van een sessie op de ochtend van de ingreep, en voor de nucleaire geneeskunde een taak minder in een drukke dagplanning.
Patiëntbeleving is meer dan comfort tijdens de ingreep
De organisatorische kant van lokalisatie raakt direct de ervaring van de patiënt, en niet alleen op de operatiedag zelf. Een lokalisatietraject dat uit meerdere afspraken op verschillende afdelingen bestaat, zoals voorbereiding, plaatsing, wachten en operatie, betekent meer reizen en meer onzekerheid over tijdstippen. Ook ontstaan er meer momenten waarop een planningswijziging elders in het ziekenhuis doorwerkt op de patiënt.
Wanneer marker en biopsie in één moment kunnen samenvallen, scheelt dat een los bezoek en een aparte wachttijd tussen plaatsing en operatie. Dat is geen kwestie van gemak, maar van hoeveel schakels een patiënt in een toch al belastend traject moet doorlopen.
De keuze is uiteindelijk een organisatievraag
Welke lokalisatietechniek het beste past, hangt af van de lokale infrastructuur, de beschikbare expertise en de patiëntenpopulatie van een ziekenhuis. De richtlijn beschrijft de technieken naast elkaar, niet als vervanging van elkaar.
Wat wel verschuift, is waar de regie over de planning ligt. Bij een radioactieve methode ligt een deel daarvan noodgedwongen bij de nucleaire geneeskunde en de bijbehorende vergunningsplicht. Bij een niet-radioactieve marker verschuift die regie grotendeels naar de radiologie of chirurgie zelf. Voor zorgorganisaties die worstelen met wachttijden en capaciteitsdruk op de OK is dat een overweging die verder gaat dan techniek. Het is uiteindelijk een vraag over waar in het ziekenhuis de planning van tumorlokalisatie het beste past.