RVS: regio is ‘hoerabegrip’ met problematische kanten

Regioplannen, regiobeeld, regionale coördinatie, regionale samenwerking. ‘Regio‘ is het toverwoord in het Integraal Zorgakkoord (IZA). Bijna vierhonderd keer keert de term terug. Ook op andere plekken in de zorg wordt er flink mee gestrooid. Voor de RVS reden om zich hardop af te vragen wat dit bestuurlijke ‘hoerabegrip’ nu werkelijk waard is.  

“De regio is hot!”, constateert de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) in het essay De regio als redding?. Voor zo’n eerbiedwaardig instituut misschien ietwat onparlementair taalgebruik, maar het dekt de lading wel.

Preventie, arbeidsmarkt, vergrijzing, concentratie en spreiding van zorg, geen opgave in de zorg of regionaal werken wordt als oplossing opgevoerd. “Of het nu gaat om verkiezingsprogramma’s van politieke partijen, visiedocumenten van veldpartijen of recent in het Integraal Zorgakkoord en in plannen voor het opzetten van een ‘regionale preventie infrastructuur’: de regio lijkt hét centrale ankerpunt”, stelt de RVS. “De regio lijkt het nieuwe credo of zelfs panacee voor grote maatschappelijke opgaven én urgente uitdagingen in de uitvoering.”

Problematische kanten

Zowel lokale als nationale partijen mogen dan steeds meer verwachten van de regio, die verwachtingen worden soms amper getoetst of bediscussieerd, zo stelt de RVS. Een scherper politiek en maatschappelijk gesprek over de regio is hard nodig. Kansen zijn er zeker, maar die zijn alleen te benutten als er ook scherp oog is voor de problematische kanten van regionaal werken.

Die problemen beginnen al bij de bestuurlijke inbedding. In wettelijke zin kent het Nederlandse staatsbestel helemaal geen regio’s. Het ontbreken van een harde juridische afbakening kan handig zijn. Die biedt ruimte voor andersoortige samenwerking, wat nieuwe energie en ideeën losmaakt.

Maar in een dergelijk bestuurlijk ‘niemandsland’ schort het vaak aan controle. “Op regionaal niveau zijn vaak geen formele democratische controle, verantwoording en toezicht ingericht”, constateert de RVS. “Burgers en gebruikers hebben daardoor in de regio amper een formele positie. Ze lopen het risico dat ze tussen wal en schip vallen. De minister en het parlement gaan er niet over en de gemeenteraad of de provinciale staten zijn veelal niet formeel of direct betrokken. […] Machtige spelers kunnen zich die ruimte toe-eigenen.”

Oneerlijke postcodezorg

Een ander punt van aandacht is de enorme variëteit aan regionale verbanden. Voor wie het positief wil zien, toont dit aan hoe zeer regionale verbanden lokale behoeften volgen. En die zijn in de Randstad nu eenmaal anders dan in Zuid-Limburg of Oost-Groningen. Maar regionaal maatwerk kan ook de deur openen naar rechtsongelijkheid. De RVS wijst in dit verband op het gevaar van ‘oneerlijke postcodezorg’. Bovendien kunnen regionale initiatieven op gespannen voet staan met het landelijke beleid.

De vraag dringt zich op of er over vorm, doel en opzet van regionale verbanden wel zo hard wordt nagedacht. Historische toevalligheden en particuliere beslommeringen lijken belangrijker dan heldere inhoudelijke overwegingen. Zo is er ‘een gevarieerde en vaak overlappende lappendeken’ over het Nederlandse zorglandschap komen te liggen. Hoezeer deze verbanden qua inrichting en opzet mogen verschillen, één ding hebben ze volgens de RVS gemeen. “Vaak is het vooral regionaal opgeschaalde verkokering. Op een ander schaalniveau toch vooral hetzelfde doen.”

Eerste coronagolf

De regionale lappendeken werd goed zichtbaar tijdens de eerste coronagolf. Waar de ziekenhuizen elkaar vonden in elf acute zorgregio’s, werkten gemeenten en publieke gezondheidsdiensten langs de lijnen van de vijfentwintig veiligheidsregio’s. “De ROAZ’en en veiligheidsregio’s komen niet altijd met elkaar overeen, dat is onhandig ingedeeld”, merkte toenmalig LNAZ-bestuurder Ina Kuper destijds op in een interview.

“Partijen die in meerdere regio’s zitten, moeten aansluiten bij meerdere overleggen. Ik denk dan: volg de ROAZ-indeling. Maar er is ooit met reden gekozen voor de huidige samenwerkingsverbanden. Het is dus de vraag of je daar dwars doorheen moet organiseren.”

Gebrekkige juridische inbedding

Ook de gebrekkige juridische inbedding van regionale initiatieven baarde sommigen zorgen. “Het ROAZ was eigenlijk een overlegstructuur”, aldus bestuursvoorzitter Bart Berden van het ETZ. “Je legt de vinger op de zere plek als je vraagt hoe daar besluiten genomen worden. Vaste procedures en regels waren er eigenlijk niet. We hadden amper een onderliggende structuur of onderliggend reglement, terwijl we in een ongekende crisis terechtkwamen waarin we met elkaar wel bindende afspraken moesten maken.”

Bovendien telden niet alle regionale overlegtafels dezelfde deelnemers. In de ene regio mochten ouderenzorg en andere sectoren meteen aanschuiven, in andere moesten ze soms tevergeefs smeken om een plekje aan tafel. In de ene regio deden de zorgverzekeraars actief mee aan de overleggen, in andere waren ze toehoorder op afstand.

De praktijkcasus rond covid maakt duidelijk dat regionale samenwerking -in de woorden van de RVS- “een fragiel proces is van elkaar ruimte laten én samen tot afspraken komen. Samenwerken kost tijd en menskracht en beide zijn schaars. Zo zien we regelmatig spanning ontstaan tussen beloften, intenties en de dagelijkse praktijk.”

Daadkracht suggereren

Gelet op alle haken en ogen is regionaal werken in ieder geval geen vanzelfsprekende ‘magische’ oplossing. De aan regionalisering inherente dilemma’s vragen om doorlopende toetsing, vindt de RVS. Daarbij moeten de voor- en nadelen tegen elkaar worden afgezet.    Is regionalisering altijd de meest zinvolle oplossing of vooral een modieuze manier om daadkracht te suggereren?

Schuttingwerpen

De RVS betwijfelt of de regio wel echt de ruimte biedt om bestendig anders te gaan werken. “Zeker de eerste periode biedt regionaal werken energie en worden stappen gezet tot een gezamenlijke punt op de horizon. De vraag is of die gezamenlijkheid ook duurzaam is als verschillende culturen en belangen opnieuw gaan schuren. Als er harde keuzes moeten worden gemaakt of budgetten moeten worden verdeeld, ligt een ‘kampioenschap schuttingwerpen’ op de loer, zoals recent in de Tweede Kamer verwoord.”

Ook vraagt de RVS zich af of regionalisering überhaupt past in een samenleving die steeds verder digitaliseert. In een digitale samenleving is de zorg los te koppelen van geografische grenzen en verzorgingsgebieden, terwijl dat juist uitgangspunten zijn van regionaal werken.

“Bezint eer gij begint en reken je niet rijk”, houden de essayschrijvers bestuurders, beleidsmakers en andere partijen in de regio voor. Alleen een leuk visiedocument of strategische intentieverklaring volstaat niet. Regionaliseren is een continu proces van balanceren. “Door het werkwoord te gebruiken, willen we benadrukken dat dit constante aandacht, reflectie en soms ook scherpe keuzes vraagt.”