De lessen van Colombia: zonder vertrouwen geen zorgtransitie

In Colombia weet zorgverzekeraar Compensar zorgverleners mee te krijgen in een aanpak om met minimale middelen tot uitstekende gezondheidsresultaten te komen. Het belangrijkste ingrediënt: vertrouwen. Een recept voor het Nederlandse zorgstelsel. 

Samenvatting Essay iPH  door Pierre de Winter

De Nederlandse zorg worstelt met een groeiende betrouwbaarheidscrisis. Er is al vele tientallen jaren een groeiende vraag naar de diensten van zorgprofessionals. De zorgsector is bijgevolg hard gegroeid. Maar de laatste tijd groeien vooral de wachtlijsten en klagen zorgprofessionals dat ze niet meer aan de vraag kunnen voldoen.

Het gevreesde zorginfarct is al onder ons, zo klinkt het. Bestuurders van zorgverzekeraars en zelfs minister Kuipers waarschuwen dat de beschikbaarheid van de zorg zwaar onder druk staat.

Gezondheid

In essentie komt het hierop neer. Ons zorgstelsel is gebouwd op de bestrijding van acute ziekte en chronische aandoeningen. De verdienmodellen waar dat zorgstelsel op gebouwd is, renderen dus bij veel ziekte en letsel. Niet bij gezondheid.

Alleen als Nederland erin slaagt een verschuiving te bewerkstelligen van dure verdienmodellen in het medisch domein naar een gezonde leefomgeving en effectieve diensten in het sociaal domein en de eerste/anderhalfde lijn, zijn we in staat om de vergrijzing en de zorgvraag die daaruit voortkomt het hoofd te bieden.

Lukt dat niet, dan zal ons zorgstelsel, dat nog altijd garant staat voor laagdrempelige zorg voor iedereen en solidariteit tussen zieke en gezonde Nederlanders, zijn belofte de komende decennia niet meer kunnen waarmaken.

Compensar

Is een dergelijke verschuiving mogelijk? Voor een antwoord op die vraag moeten we naar Colombia. Daar weet zorgverzekeraar Compensar in de hoofdstad Bogota sinds de oprichting van haar integrated health services network in 2012 met beperkte middelen tot bijzondere resultaten te komen.

Compensar levert kwalitatief goede zorg voor 1,3 miljoen mensen. Die zorg kan zich qua toegankelijkheid en patiëntervaring meten met de wereldtop. Het kost per verzekerde jaarlijks 600 euro. Ter vergelijking: de Nederlandse kosten voor zorg en welzijn stegen volgens het CBS in zowel 2020 als 2021 per inwoner met meer dan 400 euro, tot ruim 7.100 euro.

Natuurlijk, in ons land is de zorg verder ontwikkeld en zijn meer behandelingen beschikbaar. Daarbij is in onze economie alles een stuk duurder dan in het Zuid-Amerikaanse land. Maar toen Compensar in 2018 onderzoek liet doen om haar netwerk op basis van de OECD-gezondheidsindicatoren te kunnen vergelijken met landen die lid zijn van de OECD, bleek dat netwerk bij twaalf kwaliteitsindicatoren in de top tien te staan. En als het ging om de manier waarop verzekerden hun eigen gezondheidstoestand beoordeelden, stonden de 1,3 miljoen Compensar-verzekerden op nummer één. Een bijzonder resultaat in een land dat traditioneel bivakkeert in het rechterrijtje van de wereldeconomie.

Samenwerken om te overleven

Hoe is ze dat gelukt? In 2012 gaat het erg slecht in Colombia, dat in een burgeroorlog en een zware economische crisis verkeert. De nationale munt devalueert snel. Dit maakt medicijnen en medische apparatuur onbetaalbaar. Colombiaanse zorgverleners komen in financiële problemen en zien zich bedreigd in hun voortbestaan. Existentiële nood die hen tot het inzicht doet komen dat er echt iets moet veranderen, willen ze kunnen overleven.

Compensar’s CEO Mauricio Serra, een gewezen medisch specialist die veel respect geniet, besluit dat het tijd is om alle zorgverleners in het Compensar-netwerk samen te roepen. Hij wil uit de overlevingsstand komen en samenwerken. Het gaat om ziekenhuizen, klinieken, GGZ aanbieders, thuiszorgaanbieders, apotheken en huisartsen.

Vechten om patiënten

Dat is een breuk met het verleden. De onderlinge verhoudingen tussen de zorgverleners laten zich tot die tijd kenmerken als een Mexican stand-off. Er wordt gevochten om patiënten, want die betekenen omzet. De samenwerking is slecht en de vele perverse prikkels in het systeem maken dat de zorg veel te duur is. En dat terwijl verzekerden slecht worden bediend.

Vergelijking van de resultaten van het netwerk met andere landen laat zien dat zien dat het Compensar-netwerk over de hele breedte slecht presteert. De zorgbestuurders moeten erkennen dat ze er tot op dat moment gezamenlijk niet in geslaagd zijn een goed presterend zorgnetwerk op poten te zetten.

Hulp van Alex Jadad

In 2016 bezoekt Serra een boekpresentatie van Alex Jadad, Colombiaan en als hoogleraar verbonden aan de Universiteit van Toronto. Hij heeft daar het Institute for health policy, management and evaluation  opgezet. Jadad geniet op dat moment al wereldwijd bekendheid als een vernieuwer in de zorg. En Serra vraagt hem om hulp. Jadad neemt een kijkje bij Compensar en wat hij ziet bevalt hem. Hij besluit op Serra’s verzoek in te gaan.

Dat doet hij onder enkele voorwaarden. Zorgaanbieders en -verzekeraar dienen al hun data beschikbaar te stellen voor analyse, dus 100 procent transparantie. Alle inzichten en resultaten moeten belangeloos gedeeld worden met de rest van de wereld en Serra moet onderschrijven dat één uitkomst voor een zorgnetwerk de allerbelangrijkste is: self reported health.

De feedback van premiebetalers over de door hen zélf ervaren gezondheid, dient de leidende indicator te zijn waar de inspanningen van het zorgnetwerk zich op gaan richten.

Derde divisie amateurs

“Willen jullie Champions League spelen, of derde divisie amateurs blijven?”, vraagt Jadad aan de zorgbestuurders. Ze besluiten voor het eerste. Zorgverleners uit de hele keten steken de koppen bij elkaar. Ze gaan nadenken over de vraag hoe ze in samenwerking de optimale zorgketen kunnen inrichten. Ze doen hun budgetten in één pot en proberen samen betere zorgkwaliteit te bewerkstelligen tegen 20 procent minder kosten dan voorheen. En er komt een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier, dat vlotte uitwisseling van gegevens garandeert.

“Als je zorgverleners zo bij elkaar zet”, zegt Jadad, “dan weten ze precies wat er moet gebeuren. Ze elimineren verspilling, ze verbeteren de communicatie. Ziekenhuizen richten hun focus op zaken waar ze waarde toevoegen en medisch specialisten stoppen met onzinnige en dubbele diagnostiek.”

Besparingen investeren in netwerk

Ook de ziekenhuizen in het netwerk worden uitgedaagd om het 20 procent goedkoper te doen. Het geld dat daarmee overblijft, verdwijnt echter niet. Ze worden niet budgettair ‘gestraft’ voor het leveren van minder zorg. Ze mogen dat geld investeren in het netwerk. In het opnieuw vormgeven aan samenwerking met de andere zorgverleners.

Er wordt een hospital-at-home programma opgezet  voor zorg die met behulp van moderne technologie ook thuis kan plaatsvinden. En in  nieuwe, ambulante anderhalfdelijns klinieken kunnen medisch specialisten patiënten zien buiten de kostbare omgeving van het ziekenhuis.

Expertisecentra

Belangrijk in het proces is ook de oprichting van expertisecentra voor zorg en well being. Die brengen zorg en sociaal domein samen om verzekerden te helpen optimaal met hun gezondheid om te gaan. “Wel 90 procent van wat mensen gezond maakt, is niet te vinden in het medisch stelsel”, zegt Jadad daarover. En dus worden in die centra met name niet-medische diensten aangeboden. Voedingsadvies bijvoorbeeld, yoga, meditatie, maar ook schuldhulpverlening.

De expertisecentra onderzoeken daarnaast structureel hoe verzekerden hun gezondheid en welbevinden beoordelen en voeren de uitkomsten in in het elektronisch patiëntendossier.

Morele leiders

Van groot belang is de positie van Compensar-CEO Mauricio Serra. De zorgaanbieders vertrouwen hem. Hij verzamelt een team om zich heen van mensen die staan voor verandering. Hij rekruteert hen niet zozeer onder de formele, maar onder de morele leiders binnen hun organisaties. Alex Jadad op zijn beurt laat hen internationale voorbeelden van zorgvernieuwing zien, waaruit blijkt dat het toekomstvisioen waaraan ze werken ook echt realiseerbaar is.

Tot slot is er de steun van de Colombiaanse minister van Gezondheidszorg. Dankzij hem is de bureaucratie voor het Compensar-netwerk te beperken. Hij houdt al te gedetailleerde inmenging van toezichthouders tegen. Zo krijgt Compensar de ruimte om het experiment ook daadwerkelijk te kunnen realiseren. En het vertrouwen binnen het netwerk groeit.

Revolutionaire resultaten

Drie jaar later blijken de resultaten revolutionair. In plaats van een achterblijvertje is het Compensar-netwerk een goede middenmoter geworden in het OECD-veld. Er zijn met enkele uitschieters naar beneden , zoals de geboortezorg die ondermaats is. Maar er zijn ook uitschieters naar boven, zoals de screening op baarmoederhals- en borstkanker.

Alex Jadad schrijft er met enkele betrokkenen een boek over: Trusted networks: the key to achieve world-class health outcomes on a shoestring. Daarin benoemt hij het doorslaggevende ingrediënt dat deze revolutie heeft mogelijk gemaakt. En dat is vertrouwen. De betrokken zorgverleners lieten onder druk de overlevingsdrang van hun instellingen varen en besloten te gaan samenwerken. Jadad spreekt van een ‘systemische aanpak’. Daarbinnen zien de individuele zorgverleners zichzelf niet meer als concurrenten, maar als onderdeel van het geheel.

Budget en macht

Het lijkt allemaal te mooi om waar te zijn. Vertrouwen als remedie in een wereld waarin politici, wereld- en opinieleiders ons de ene na de andere lachspiegel voorhouden. Iedereen die wel eens een verbouwing heeft gehad, weet dat te goed van vertrouwen zijn veel geld kan kosten. En iedereen die iets van het reilen en zeilen in de zorg weet, weet dat er onder medici een diepzittende argwaan bestaat richting de zorgverzekeraars, van wie ze weinig goeds verwachten. En dat er ook in Nederland tussen ziekenhuizen wel degelijk om patiënten wordt gestreden.

‘’In de zorg gaat het om twee dingen’’, zegt Alex Jadad daarover. “Budget en macht. En in de strijd om die twee zaken zijn zorginstellingen enorm bedreven geraakt in het spelen van the bullshit game: jaar op jaar om het hardst roepen dat er meer budget bij moet. Een zeer succesvolle strategie, want politici durven daar niet hard tegenin te gaan.”

FUCK-test

Omdat Jadad vaker heeft gezien dat verandering in de zorg niet vanzelf gaat, ontwierp hij met enkele van zijn studenten de FUCK-test van noodzakelijke ingrediënten. De F staat daarin voor Fear: Existentiële angst bij een zorginstelling helpt, aldus Jadad. “Dat is de angst dat je gevaar loopt als je niet in actie komt. Die stimuleert mensen om uit hun comfortzone te komen en met elkaar nieuwe dingen uit te gaan proberen.”

De U staat voor Urgency. Daarvan is er overal in de wereld voldoende, gezien de staat waarin zorgstelsels verkeren. Zeker ook in Nederland. De C vervolgens staat voor Cash. Jadad: “Je hebt een financier nodig om verandering te creëren. Die kan stimuleren welke kant het op gaat en ruimte maken als het niet meteen lukt”. En tot slot is er de K van Knowledge. Het omvormen van een zorgstelsel van ziekte- naar gezondheids-georiënteerd vraagt niet alleen onderling vertrouwen, maar ook specifieke kennis over de te maken stappen en de te verwachten uitkomsten.

Existentiële angst mist

Kijken we naar de Nederlandse zorg, dan zijn alle elementen uit de FUCK-test volop aanwezig. Jadad: “Nog altijd mist bij jullie de existentiële angst. Jullie grootste probleem in Nederland is de overvloed. Die maakt dat zorgorganisaties denken dat ze gewoon kunnen blijven opereren zoals ze altijd hebben gedaan. Terwijl het allang code rood is. Voor de burger wel te verstaan.”

Dit artikel is een samenvatting van het essay ‘Zonder vertrouwen geen transitie’, een uitgave van het Institute for Positive Health. Download hier de complete uitgave.