Hoogleraar Glyn Elwyn: samen beslissen ontlast zorgstelsel

Philip van de Poel Auteur
Lees meer
Volgend artikel: Palliatieve zorg verdient groot podium
Lees meer

De opgelaaide covid-epidemie doet het zorgstelsel in zijn voegen kraken. Is er binnen zo’n overstrekt systeem nog plaats voor een concept als ‘samen beslissen’?  Absoluut, gelooft Glyn Elwyn, hoogleraar aan het Amerikaanse Dartmouth College: “Samen beslissen kost in het begin meer tijd en moeite, maar leidt uiteindelijk tot betere beslissingen en grotere therapietrouw. Daarmee bespaar je op termijn mensen en middelen.”

“De economie van de zorg wordt bepaald door kleine alledaagse beslissingen tussen arts en patiënt”, zegt Elwyn. “De beslissing om voor te schrijven of door te verwijzen telt door in de macrokosten. Dus als je op individueel niveau betere beslissingen neemt, zul je op de lange termijn geld besparen, want je bant verspilling uit.”

Vaccinweigeraars

Ook op de korte termijn is shared decision making (SDM) volgens Elwyn binnen de context van corona bijzonder relevant. “Er is zoveel verzet tegen vaccins. Dat los je niet op door vaccinaties te verplichten. Zachte overtuiging en informatie werken beter. Hoe moeilijk ook, je moet de mening van patiënten respecteren. Dat is de enige manier om verder te komen. Met dwang boek je hoogstens wat korte termijn resultaten.”

Pionier

Elwyn geldt als een internationale pionier van shared decision making (SDM). De laatste jaren geeft hij leiding aan het Patient Engagement Research Program van het prestigieuze Dartmouth College in de VS. In deze hoedanigheid werkt hij aan de wetenschappelijke onderbouwing en verdere uitbouw van het concept.

Patiënt centraal?

Elwyns bijzondere belangstelling voor de dynamiek van de arts-patiëntrelatie begon tijdens zijn opleiding eind jaren zeventig, begin jaren tachtig. “Het begrip patient centered care deed in die jaren zijn intrede in de opleiding. Maar desondanks was er weinig aandacht voor -wat Mishler noemt- de lifeload van de patiënt. Hoe leiden ze hun leven? Wat is voor hen belangrijk? Toen ik als huisarts aan de slag ging, leek met dat een goed moment om dingen anders te doen.”

Eigen dossier lezen

Dus liet Elwyn de patiënten uit zijn juist overgenomen praktijk voor een consult hun eigen dossier lezen. “Het  was heel nuttig om te merken met hoeveel verbeteringen de patiënten kwamen”, blikt Elwyn terug. Inmiddels is de methode van samen beslissen die Elwyn als jonge huisarts verkende op veel plekken ingeburgerd.

Misverstanden over samen beslissen

Toch bestaan er volgens Elwyn nog veel misverstanden. “Veel mensen denken dat ‘samen beslissen’ betekent dat je aardig en vriendelijk moet zijn, maar het gaat om zoveel meer. Het gaat over begrijpen wie er voor je zit. Je kunt voorschrijven of doorverwijzen wat je wilt, maar als de patiënt het niet met je eens is, zullen ze je aanwijzingen niet volgen.”

Teamvorming

Een ander misverstand zit in de rolopvatting van artsen. “Artsen denken vaak dat het hun job is om de behandelopties weer te geven, waarna de patiënt maar moet kiezen. Patiënten voelen zich daardoor in de steek gelaten. Misschien wel het belangrijkste onderdeel van samen beslissen is teamvorming. Als dokter moet je duidelijk maken dat je met de patiënt en zijn naasten een team gaat vormen om samen te bepalen wat gezien de wensen en voorkeuren het beste is voor de betreffende patiënt.”

Paternalisme

Deze werkwijze roept bij menig arts het schrikbeeld op van eindeloze consulten met eigenwijze patiënten. “De meeste artsen zullen niet ontkennen dat het belangrijk is om patiënten te betrekken, maar als het op doen aankomt, zijn er allerlei uitvluchten”, reageert Elwyn. “Geen tijd, te weinig informatie, het duurt te lang of mijn patiënten willen het niet… Dan is er ook de vrees dat patiënten de verkeerde beslissing nemen. Ik moet de eerste patiënt nog zien die niet in zijn eigen belang handelt. Een paternalistische benadering is vooral een makkelijke manier om snel de dag door te komen.”

Wijfelende vakgenoten spreekt Elwyn aan op hun professionaliteit. “Shared decision making verdiept je band met de patiënten; ze zijn tevredener en ze hebben meer vertrouwen in je handelen. Je wordt als dokter beter, want je verspilt geen tijd aan dingen waar de patiënt toch niks mee doet.”

Betere uitkomsten

Toch is het bewijs dat samen beslissen betere uitkomsten genereert niet altijd eenduidig, erkent Elwyn. “Er zijn onderzoeken die aantonen dat therapietrouw, patiënttevredenheid en vertrouwen in de besluitvorming beter worden. Maar de uitdaging begint als je moet kiezen tussen behandelopties met andersoortige neveneffecten. Dan moet ik als arts helpen kiezen tussen twee kwaden. Als het over enkelvoudige ingrepen gaat als een operatie zijn de uitkomsten vaak eenduidig. Maar moeilijker wordt het bij chronische aandoeningen. In zo’n situatie betekent SDM een patiënt helpen met zelfmanagement, zodat ze zelfstandig kunnen functioneren als ze niet in de kliniek zijn.”

Keuzehulpen

Om het vaak gecompliceerde keuzeproces te stroomlijnen zijn keuzehulpen volgens Elwyn onmisbaar. “Het is moeilijk voor artsen, zeker generalisten, om bij te blijven en onderzoeksresultaten op een gemakkelijke manier aan te bieden. Complexe statistische modellen zijn moeilijk te vertalen in cijfers die de patiënt begrijpt. Soms begrijpen dokters ze zelf niet eens. Daarom is het belangrijk dat er instrumenten als keuzehulpen zijn. Ze structureren het gesprek.”

Mobiele toepassing

Digitalisering speelt hierbij een steeds grotere rol, constateert Elwyn. “Het handmatig up to date houden van papieren instrumenten is een nachtmerrie. Bovendien maken digitale hulpmiddelen het makkelijker voor de patiënt om betrokken te blijven. Bij traditionele keuzehulpen eindig je met een velletje papier. We zoeken naar eenvoudiger, dynamischer manieren. Dankzij digitalisering kun je de keuzehulp ook naar een mobiele omgeving brengen, waar de patiënt telkens kan terug komen voor nieuw advies.”

Samen brengen

Welke hulpmiddelen ook worden ingebracht, uiteindelijk telt wat Elwyn betreft de waarde die ze voor de patiënt hebben. Zijn pleidooi voor een waardegedreven benadering doet vermoeden dat shared decision making en value-based healthcare nauw met elkaar verweven zijn. “Door de aandacht voor uitkomsten hangen ze inderdaad nauw samen”, zegt Elwyn. “Maar je moet je constant afvragen welke uitkomsten worden bedoeld. Bij de operationalisering van value-based healthcare heeft Porter de patiënt uit het oog verloren. In mijn masterclasses probeer ik VBHC en SDM weer samen te brengen.”

Volumeprikkel als obstakel

Daarmee is bredere toepassing van samen beslissen nog allesbehalve gegarandeerd, weet Elwyn. “Je kunt SDM niet invoeren door alleen artsen en professionals te trainen. Je moet het in de organisatiecultuur inbouwen.” En daar ligt ook gelijk het grootste obstakel. “Eén van de grootste problemen is dat de meeste zorgstelsels volumeprikkels kennen. Iedereen verdient geld verdient aan het huidige model. Als je inkomsten afhankelijk zijn van het uitvoeren van zoveel mogelijk verrichtingen, kun je nooit werkelijk waardegedreven zorg leveren. Dus we zullen die prikkels op de een of andere manier moeten herijken.”

 

Deel

artikel
Centraal monitoren verbetert zorg op afstand
Lees meer
artikel
Vijf jaar Linnean: ‘Geen zorgbeleid maken, maar helpen uitvoeren’
Lees meer
artikel
Jonge aanjagers stimuleren vernieuwing huisartsenzorg
Lees meer
artikel
Volop kijken, proeven en ervaren op Zorgtotaal
Lees meer

Maak een account aan

Om artikelen aan je leeslijst toe te voegen en om artikelen en events met bepaalde thema’s of van specifieke organisaties of auteurs te volgen, dien je ingelogd te zijn met je Mijn Hub account.

Registreer je Of log in