Overleven als klein ziekenhuis is kwestie van slim zijn

De ziekenhuissector is ‘uitgefuseerd’. Dat is slecht nieuws voor kleine ziekenhuizen die krap bij kas zitten. Want financieel gezien loont samenklitten. Adviesbureau Gupta Strategists weet raad. “Wie niet groter wordt, moet slim zijn”, luidt de veelzeggende titel van een recente studie naar de stokkende consolidatietrend.

Krap aan zeventig ziekenhuisconcern telt Nederland anno 2021. Enkele decennia geleden waren dit er nog tweehonderd. De grootste consolidatieslag was in jaren ’80 en ’90. Maar ook in de jaren tien van deze eeuw viel er nog altijd een krimp te noteren van 21 procent. Daarmee lijkt “het grootste deel van de spreekwoordelijke taart verdeeld tussen de ziekenhuizen”, constateert Gupta Strategists: “Theoretisch zouden ziekenhuizen verder kunnen blijven fuseren tot mega-instellingen, maar er is internationaal weinig bewijs dat dit nog leidt tot duidelijke schaalvoordelen.”

Toetsingskadersk

Daarnaast is de maatschappelijke kijk op fusies gekanteld. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) is dan ook niet happig meer op nieuwe overnames en consolidaties. “We verwachten dat de ACM, binnen de huidige toetsingskaders, nieuwe fusies niet of nauwelijks meer zal toestaan”, aldus Gupta. “Omdat dit de keuze van de patiënt te veel inperkt en de inkooppositie van verzekeraars aantast.”

Noodzaak

Toch zijn de omstandigheden die ziekenhuizen tot samengaan bewogen niet veranderd. Sterker nog: de noodzaak om de financiële positie te versterken is alleen maar toegenomen. Een groeiende, veranderende zorgvraag in combinatie met grote arbeidsmarktkrapte vergen een stevig financieel fundament. Ook het belang van digitalisering neemt toe. Daarbij moeten ziekenhuizen hun vastgoed op grote schaal verduurzamen. Dit alles vergt forse investeringen. En dan is de financiële druk door inflatie en stijgende energiekosten nog niet eens meegerekend.

Extra druk

Juist kleinere ziekenhuizen staan daarbij nog eens extra onder druk. De zorg wordt steeds specialistischer en de roep om deze specialistische zorg te concentreren zwelt aan. Door strengere volumenormen voor specialistische zorg valt een deel van de omzet voor kleinere ziekenhuizen weg. Daarbij zijn ze vaak ook nog actief in gebieden waar dubbele leegloop dreigt: jongeren trekken weg en de steeds oudere bevolking krimpt.

Aantoonbare voordelen

Logisch dus dat deze ziekenhuizen het liefst tegen een groter ziekenhuis aanschurken. De cijfers van Gupta lijken ze gelijk te geven. Fuseren of consolideren (het samenvoegen van jaarrekeningen) levert ziekenhuizen aantoonbaar financiële voordelen op, constateert Gupta op basis van een meerjarige analyse van de jaarrekeningen.

Met name op het gebied van inkoop kunnen geconsolideerde ziekenhuizen directe grote voordelen inboeken. Dat uit zich in een sterkere balanspositie. De solvabiliteit en de liquiditeit van geconsolideerde ziekenhuizen is het afgelopen decennium sterker toegenomen dan die van andere ziekenhuizen. Met de kleine ziekenhuizen is het verschil het grootst. De kleintjes hebben daarnaast ook hun bedrijfsresultaat relatief sneller zien dalen.

Kritisch meten

Verdere financiële Verelendung dreigt voor de kleinere ziekenhuizen, maar juist voor hen is consolidatie geen realistische optie meer, aldus Gupta. Zij zullen het strategisch over een andere boeg moeten gooien. Wie niet mag groeien, moet slim zijn. Slim zijn betekent volgens Gupta taboes slechten en samenwerking zoeken.

Dat begint bij de eigen processen. Door deze meetbaar te maken en kritisch te bekijken kan er vaak nog substantiële winst geboekt worden. Een andere optie is het vormen van (boven-)regionale zorgnetwerken. Zulke netwerken bieden schaalvoordelen zonder dat de betrokken partijen. Door complementaire zorgnetwerken te vormen en hierin de zorg te verdelen tussen ziekenhuizen kunnen meerdere kleine ziekenhuizen elk excelleren op een eigen gebied en gaat er geen volume verloren.

Dekkend zorgaanbod

Als voorbeeld noemt Gupta de Accountable Care Organizations (ACO’s) in de Verenigde Staten. Dit zijn allianties van ziekenhuizen en andere zorgaanbieders die gecoördineerd zorg bieden aan hun patiënten, zonder dat deze groepen bestuurlijk of juridisch samengaan. Het doel van deze ACO’s is het bieden van een dekkend zorgaanbod zonder onnodige overlap van diensten.

Voorbeeld auto-industrie

Slagkracht voor het financieren van innovaties kan volgens Gupta ook vergroot worden door alliantievorming. Het gezamenlijk investeren vergroot immers de investeringscapaciteit en reduceert mogelijk ook de kosten van de investering. In andere bedrijfstakken gebeurt dit al. In de auto-industrie bijvoorbeeld werken concurrenten samen op het gebied van ontwikkeling van nieuwe technologieën, zoals batterijen of het delen van productiefaciliteiten.

Man en paard

In het rapport noemt Gupta man en paard. De ziekenhuizen die ‘slim’ zullen moeten zijn, zijn zonder uitzondering kleine huizen. Hieronder het Antonius Ziekenhuis, Saxenburgh, het Deventer Ziekenhuis, Flevoziekenhuis, Nij Smellinghe, St Jans Gasthuis, De Tjongerschans, Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) en Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen (ZorgSaam).

Fusiekandidaten

Een aantal andere ziekenhuizen zou als de wiedeweerga de mogelijkheid van een boekhoudkundig samengaan of fusie moeten onderzoeken. In dit rijtje staan Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Bernhoven, het BovenIJ Ziekenhuis, Gelderse Vallei, Rivierenland, Spijkenisse MC, Slingeland, Ikazia, Van Weel-Bethesda, Langeland, Amstelland en Zaans Medisch Centrum. Ook een paar grote ziekenhuizen moeten wat Gupta betreft op onderzoek. Dit zijn het HagaZiekenhuis, het Maasstad Ziekenhuis, Gelre Ziekenhuizen en het CWZ.

Vragen

Bij alle goede raad roept het rapport van Gupta ook vragen op. Het adviesbureau geeft zelf al aan dat het optimaliseren van bedrijfsprocessen grenzen kent. Soms kan het simpelweg niet goedkoper. Om noodgedwongen consolidatie te voorkomen, zullen de betrokken ziekenhuizen beter betaald moeten worden. Een andere vraag is of de geconsolideerde ziekenhuizen de door Gupta geconstateerde voordelen op termijn behouden. Consolidatie betekent bedrijfsmatig gezien in ieder geval niet louter hosanna. Qua productiviteit en personeelskosten presteren fusieziekenhuizen relatief slecht. Ook van omzetsynergie is geen sprake. Kan zo het ‘consolidatiedividend’ op termijn verdampen?

Inkomsten

Gupta veronderstelt dat het deels om tijdelijke problemen gaat. Zo kan het samensmelten en herinrichten van processen in eerste instantie juist leiden tot minder efficiënte inzet van personeel. Maar het gebrek aan omzetsynergie lijkt een blijvend effect. Consolidaties zorgen voor een vereenvoudiging van het dienstaanbod, aldus Gupta. De verschillende zorgpaden worden verdeeld tussen locaties, waarmee parallelle zorgproducten en dito inkomsten verdwijnen. Goed voor de BV Nederland, maar minder gunstig voor het betrokken ziekenhuis.