Josip Car: ‘Explosie health apps vraagt om regulering’

Meer dan 350.000 health apps zijn er in de verschillende online stores te vinden. De meeste van deze digitale gezondheidsapplicaties worden weinig gebruikt en nog minder gevalideerd, constateert hoogleraar Josip Car. Hoog tijd voor regulering, aldus Car tijdens het recente WeLL (World eHealth Living Lab) Symposium in Leiden.

Door Rob Blaauboer

Arts-onderzoeker Josip Car is een academische duizendpoot. Hij is verbonden aan onder meer het Imperial College in London, de Lee Kong Chian School of Medicine in Singapore en de World Health Organisation (WHO). Eén van zijn belangrijkste aandachtsgebieden is digitale zorg. In zijn presentatie Key considerations for the succes of digital therapeutics gaat Car dieper in op de voors en tegens van digitale therapie (DTx).

Car definieert DTx als “klinisch bewezen interventies die op basis van software ziektes kunnen voorkomen, beheersen of behandelen”. Volgens Car kan DTx antwoord geven op enkele van de grote uitdagingen in de zorg. Wereldwijd is er een tekort van 20 miljoen zorgprofessionals. Daarnaast staat de sector onder druk door problemen met betaalbaarheid en toegang. Ook de verwachte impact van pandemieën speelt een rol. Bredere inzet van DTx kan volgens Car wereldwijd 400 miljard dollar aan cumulatieve economische waarde opleveren, in de vorm van efficiëntere behandeling van niet overdraagbare ziekten en het voorkomen van vroegtijdige sterfte.

Explosie van health apps

Die belofte maakt DTx voorlopig nog niet waar. In eerste instantie verliep de opmars van medische apps traag. Pas tien jaar na de introductie van de iPhone keurde de FDA de eerste digitale therapie app goed. Niettemin is er de laatste jaren sprake van een heuse explosie van health apps.

Op basis van data uit een rapport van het IQVIA Institute stelt Car dat er in 2021 wereldwijd 350.000 health apps in de diverse stores te vinden zijn. Overigens wordt het gros zeer weinig gebruikt; 80 procent is minder dan 400 keer gedownload, terwijl de helft van het verkeer voor rekening van 120 apps komt.

Potentieel gevaarlijk

Het merendeel van de health-apps is niet gecertificeerd. De medische merites zijn dus op zijn zachtst gezegd twijfelachtig. Sommige apps zijn zelfs potentieel gevaarlijk. In dit verband wijst Car op een recente studie naar de digitale behandeling van depressie. Het grootste deel van de onderzochte apps blijkt het risico op suïcide niet of onvoldoende te adresseren. Van de zes elementen die in dit verband van belang zijn, hebben de meeste er maar twee of drie goed in de app verwerkt.

Eenzijdige focus

Een ander probleem dat Car aanstipte is de eenzijdige focus van de meeste apps. De nadruk ligt meestal op één aandoening, terwijl er bij een groot aantal patiënten sprake is van co-morbiditeit, oftewel aandoeningen die in samenhang bekeken en behandeld zouden moeten worden.

Car staat niet alleen in zijn kritiek. Arts en oud-ziekenhuisbestuurder Marcel Levi nam onlangs in een column in HP De Tijd Doctor Mole op de korrel. Met de app kan de gebruiker verdachte plekjes op de huid scannen. Volgens Levi “met een betrouwbaarheid die het opgooien van een muntje benadert”.

Overbehandeling

KWF Kankerbestrijding adviseert gebruikers voorlopig om altijd naar de huisarts te gaan als ze een plekje zien dat ze niet vertrouwen. In meer algemene zin waarschuwt KWF Kankerbestrijding daarnaast voor het gevaar van overdiagnostiek en overbehandeling. Zelfzorg-apps zijn een prachtige ontwikkeling, maar moeten bewezen meerwaarde hebben, vindt KWF Kankerbestrijding.

Juist die meerwaarde is onderwerp van debat. In 2022 ontstaat ophef rond SkinVision, dat ook een app voor huidcontroles aanbiedt, na publicaties in het Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en de Volkskrant. Behalve op de betrouwbaarheid uiten de geïnterviewden kritiek op het feit dat de app door veel zorgverzekeraars wordt aangeraden en vergoed.

In een reactie laat SkinVision weten dat de app ‘een gereguleerde medische applicatie (CE Mark Class I) is’ waarvan ‘de betrouwbaarheid in diverse studies met gerenommeerde instituten is onderzocht (waaronder het Erasmus MC)’. De app detecteert volgens de leverancier 95 procent van alle huidkankers met een specificiteit van. Maar zo benadrukt SkinVison: “Uiteindelijk stelt de arts de diagnose en bepaalt die  de behandeling.”

Regulering health apps

De voortdurende discussie over de betrouwbaarheid van medische apps roept vragen op. Voldoet de huidige certificering? Moet certificering verplicht worden, zodat app-stores alleen nog maar apps met een keurmerk toelaten?

Wat Car betreft, moeten de criteria in ieder geval helder en transparant zijn. Ook vindt hij dat er bij certificering verder gekeken moet worden dan klinische werking. Alleen al het feit dat er bij de ontwikkeling van een app zeker 45 disciplines betrokken zijn, laat zien dat medische apps meer aspecten kennen dan alleen klinische. Car wijst in dit verband op onderwerpen als privacy en laaggeletterdheid. Eenvoudige taal en dito installatie hebben dan ook direct weerslag op de bruikbaarheid van een app.

Vijf toetsstenen

In zijn lezing in Leiden benoemt Car vijf toetsstenen. Om te beginnen moeten apps zowel evidence based als user centered zijn. Daarnaast moeten ze beoordeeld worden op integratie en interoperabiliteit. Vanzelfsprekend zijn ook kosteneffectiviteit en schaalbaarheid van belang. Als laatste punt van aandacht noemt Car regulatory compliance.

Handige kapstok

Wie dichter bij huis naar methodologisch houvast zoekt, kan de Interactive Digital Healthcare Features Radar van adviesbureau Mobiquity erop naslaan. De radar geeft medische apps weliswaar geen kant en klare puntenscore, maar biedt wel systematisch inkijk in de motivatie, het gedrag en de gezondheidsdoelen van gebruikers. In combinatie met de uitgangspunten van Car vormt de radar een handige kapstok voor zowel ontwikkelaars van apps als digitale zorgprofessionals.

Maar met alleen lijstjes komt digitale therapie er nog niet. Gelet op het sociale aspect van DTx (‘hoe ga je om met ziekte?’) wijst Car op de noodzaak van een omslag in denken en doen. DTx vraagt dat professionals niet denken in termen van medicatie, maar van applicatie. Dit vraagt van gebruikers een actieve in plaats van passieve houding en van professionals een proactieve in plaats van reactieve opstelling.

Toegevoegde waarde

Gelet op het vaak conservatieve karakter van de zorg geen eenvoudige opgave. Er is weerstand tegen verandering en een voorkeur voor bestaande therapieën, zeker als er weinig bewijs is dat nieuwe oplossingen werkzaam en veilig zijn. Voeg daarbij technische uitdagingen, zoals installatie en gebruik, en het ontbreken van duidelijke spelregels op het gebied van onder meer privacy. Het moge duidelijk zijn dat DTx flinke uitdagingen kent. Cars advies: deel successen, ook als ze klein zijn!. Laat alle partijen, inclusief critici en tegenstanders, hun verhaal doen. Pas daarna is een dialoog mogelijk over toegevoegde waarde. Vermoeiend misschien, erkent Car, maar wel noodzakelijk.